Distúrbios do Sono

Os distúrbios do sono atrapalham e perturbam a qualidade de vida global. Eles podem ocorrer em uma criança, adolescente, adultos ou idosos. Mais de 70 milhões de pessoas nos EUA têm um distúrbio do sono, porém desconhecem o seu problema. Devido aos avanços na ciência da medicina do sono hoje podemos melhorar a qualidade do sono de muitas pessoas. A Classificação Internacional de Distúrbios do Sono descreve 81 distúrbios do sono. Embora alguns destes são muito comuns, a maioria deles são encontrados em apenas uma pequena parcela de pessoas. Abaixo você pode se informar um pouco mais sobre aqueles distúrbios mais freqüentes.

SÍNDROME DA APNEIA OBSTRUTIVA DO SONO

Síndrome da Apnéia Obstrutiva do Sono (SAOS) é uma síndrome na qual existe o colabamento das vias aéreas superiores durante o sono, que leva à parada ou à redução do fluxo respiratório, podendo levar à dessaturação da oxi-hemoglobina e a microdespertares. Considera-se patológico o índice de apneia e hipopneia do sono superior a cinco eventos por hora de sono.

Quais as consequências da SAOS?

SAOS pode levar a diversas consequências, as principais descritas se referem a cognitivas, a cardiovasculares e a aumento de risco de acidentes de trânsito, de trabalho e domésticos. Entre as conseqüências cognitivas, a sonolência excessiva é a mais estudada. Distúrbio de atenção e concentração, queixas de alteração de memória e humor deprimido são comuns em pacientes com SAOS. Na maioria dos casos, o tratamento efetivo com a pressão positiva nas vias aéreas superiores reverte o quadro.

Entre as consequências cardiovasculares, a mais comum e bem estudada é a hipertensão arterial. Mas, alterações endoteliais, autonômicas com aumento do tônus simpático, alterações inflamatórias, de coagulação e resistência à insulina já foram relatadas em pacientes com SAOS. Estas alterações são responsáveis pelo aumento da ocorrência de eventos isquêmicos (doença coronariana e acidente vascular encefálico) e pela insuficiência cardíaca em longo prazo.

Quais os sintomas e sinais?

Ronco, geralmente intensos e referidos pelo parceiro(a)
Paradas respiratórias
Sonolência excessiva diurna;
Despertares noturnos com sensação de sufocação
Cansaço diurno
Sono não é reparador
Cefaleia matutina
Obesidade ou sobrepeso (é um fator agravante e não necessariamente determinante da síndrome)
Hipertensão arterial

Como é feito o diagnóstico?

O diagnóstico é feito através da polissonografia quando durante o exame é observado mais de 5 eventos respiratórios por hora de sono.

O distúrbio é classificado como leve até 15 eventos/hora, moderado quando entre 15 e 30 eventos/hora e acentuado quando acima de 30 eventos/hora.

No exame físico é importante a inspeção da orofaringe, oclusão dentária e rinoscopia para identificação de alterações anatômicas causadoras ou agravantes do problema.

Quais os principais tratamentos?

O principal tratamento para a apneia obstrutiva do sono em adultos é o uso de aparelhos de pressão positiva contínua nas vias aéreas superiores (CPAP) durante o sono. Antes do início do tratamento, deve ser realizado um exame para se determinar qual a pressão ideal para controlar os eventos respiratórios obstrutivos.

Em alguns casos, o uso de aparelhos intra-orais pode reduzir a freqüência de eventos obstrutivos e melhorar a oxigenação.

Em situações nas quais existam alterações conformacionais da estrutura crânio facial, a cirurgia pode ser eficaz em adultos.

Em crianças, a etiologia da apneia obstrutiva do sono é frequentemente relacionada à hipertrofia de amídalas e a adenóides, sendo que, nesse caso, a cirurgia é a primeira escolha.

INSÔNIA

Insônia é um sintoma que pode ser definido como dificuldade de iniciar e/ou de manter o sono, presença de sono não reparador, ou seja, insuficiente para manter uma boa qualidade de alerta e bem estar físico e mental durante o dia, com o comprometimento consequente do desempenho nas atividades diurnas. Devido à sua evolução natural e à ocorrência de comorbidades, a insônia tem sido atualmente considerada uma síndrome.

Quais as causas da insônia?

Existem cerca de 50 causas listadas de insônia; entre elas, as principais são:

Transtornos do sono, tais como: distúrbios de movimentos, especialmente síndrome das pernas inquietas, apneia obstrutiva do sono e síndrome do aumento da resistência das vias aéreas superiores e, menos frequentemente, parassonias. Quaisquer distúrbios que levem à superficialização e à fragmentação do sono podem causar insônia acompanhada ou não de sonolência excessiva diurna
Fatores ambientais e higiene do sono inadequada podem não somente iniciar como manter (cronificar) a insônia
Quase todos os transtornos psiquiátricos podem potencialmente levar à insônia. Entretanto, os mais frequentes são os transtornos de ansiedade e do humor. Depressão e ansiedade são muito prevalentes nas populações e tendem também a ocorrer mais frequentemente em mulheres, como a insônia. Seu diagnóstico é importante, pois a permanência de tais sintomas é causa frequente de falha no tratamento
Doenças neurológicas, tais como: degenerativas, que possam levar a distúrbios respiratórios do sono, epilepsias, acidentes vasculares encefálicos, demências, entre outras, também levam à insônia, por vezes, de difícil controle
Outras doenças, como doenças da tireóide, isquemia cardíaca noturna, doenças respiratórias, particularmente a doença pulmonar obstrutiva crônica e asma, doença do refluxo gastroesofágico, fibromialgia, outras doenças reumatológicas, neoplasias, SIDA, etc. podem afetar significativamente o sono
O uso de determinadas substâncias como estimulantes, alguns antidepressivos, anti-hipertensivos podem levar a quadro de insônia
Os transtornos do ritmo circadiano podem estar associados aos sintomas de insônia sempre que, por motivo profissional ou social, o indivíduo tiver necessidade de dormir em horários não fisiológicos
A insônia psicofisiológica ou primária parece ser a mais prevalente, é mais comum em mulheres de meia-idade. Decorre de uma tensão somatizada ou aprendida. Observa-se um aumento condicionado do despertar (alerta) ao se deitar para dormir. O paciente tem dificuldade em dormir ao se deitar na sua cama, porém pode adormecer em outras situações monótonas (fora da cama) em que não esteja tentando dormir

Quais as consequências?

A frequência de consequências e de comorbidades da insônia vai depender, principalmente, do tempo de duração da insônia, do transtorno ou doença associados e do subtipo diagnosticado. Alterações cognitivas e do humor secundárias são frequentemente observadas na insônia crônica. Além disso, irritabilidade, redução do desempenho, alteração da concentração, queixas de memória e fadiga são comuns. Ainda não foi demonstrado claramente que esses déficits cognitivos são totalmente revertidos após tratamento. A ocorrência de sonolência diurna e de fadiga intensa sugere a concomitância de um diagnóstico clínico ou psiquiátrico. A insônia e a fadiga aumentam significativamente o risco de acidentes de trabalho, domésticos e de trânsito.

Qual o tratamento?

Insônia de início agudo pode ser tratada com medicamentos indutores do sono e pode melhorar com a resolução do fator desencadeante. Entretanto, a insônia crônica, que conta com uma prevalência estimada de 9% a 10%, é mais difícil de tratar. Por se tratar de um distúrbio crônico, os tratamentos costumam ser em longo prazo. Muitas vezes, é um distúrbio recorrente. Observar a causa e tratá-la sempre que possível é fundamental. Os medicamentos mais utilizados têm sido os hipnóticos não benzodiazepínicos, os antidepressivos sedativos e, em menor grau, os benzodiazepínicos, se longo prazo for necessário.

Ainda que se elimine o fator causal ou o fator desencadeante, a insônia pode persistir. Neste caso, é necessária a instituição de tratamentos não farmacológicos que visem a atuar nos fatores predisponentes e perpetuantes da insônia. Estudos mostram que a conjunção do tratamento medicamentoso e não medicamentoso (cognitivo-comportamental) apresenta maior sucesso e menor taxa de recidiva em seguimento de um ano.
Qual a relação entre depressão, sintomas de depressão e insônia?

Insônia e depressão partilham fatores de risco comuns: sexo feminino, o envelhecimento, ocorrência de transtornos mentais ou de doenças clínicas.

Entre os idosos, os aposentados e/ou inativos e viúvos estão em maior risco para ambos. Além disso, nessa faixa etária, observa-se maior freqüência de ocorrência de doenças clínicas, noctúria, depressão/ansiedade, distúrbios respiratórios do sono e alterações ciclo vigília/sono. Insônia e depressão são comuns em idosos confinados a casa ou a instituições, e naqueles que fazem uso crônico de determinados medicamentos.

Insônia crônica é fator de risco bem determinado para depressão. Manutenção de depressão residual pode ser um sintoma que põe esses pacientes em maior risco de recidiva. Estudos recentes mostram que depressão parece ser parte da evolução natural da insônia. Entretanto, a relação inversa também ocorre, ou seja, insônia pode ocorrer de um quadro de depressão, podendo até mesmo suceder o aparecimento deste. Nesse caso, observa-se que a remissão total da depressão pode não ser alcançada até que os distúrbios do sono associados estejam resolvidos. Insônia pode ser observada como efeito colateral de alguns ADs sem, entretanto, ter relação direta com o quadro de depressão. Por fim, a gravidade da história psiquiátrica está relacionada com a severidade e com a cronicidade da insônia.

SÍNDROME DAS PERNAS INQUIETAS

A síndrome das pernas inquietas é um distúrbio no qual o indivíduo apresenta uma sensação de desconforto nas pernas, que é aliviada pelo movimento. Costuma se exacerbar antes de dormir. O seu diagnóstico é feito pela história clínica e por testes de restrição forçada ou voluntária do movimento.

Frequentemente, pacientes com síndrome das pernas inquietas apresentam distúrbio de movimentos periódicos de membros durante o sono. Cabe ressaltar, no entanto, que a síndrome das pernas inquietas é um distúrbio da vigília enquanto o Distúrbio de Movimentos Periódicos de Membros ocorre durante o sono. A maioria dos pacientes com síndrome das pernas inquietas apresenta distúrbio de movimentos periódico dos membros, no entanto apenas a minoria dos pacientes com DMPM apresenta síndrome das pernas inquietas. A etiologia da síndrome ainda não está completamente esclarecida, no entanto se sabe que está relacionada a uma disfunção do sistema dopaminérgico.

Qual o tratamento?

A síndrome das pernas inquietas pode ser tratada com medidas comportamentais e farmacológicas. Alguns dopaminérgicos, antiepiléticos, benzodiazepínicos e agonistas opiáceos são utilizados em ocasiões específicas. A reposição de ferro pode ser eficaz em alguns casos nos quais a deficiência de ferro prejudica a condução dopaminérgica. Medidas comportamentais importantes são a prática do exercício físico e uma boa higiene do sono.

SONO E INFÂNCIA

É importante ter a certeza de que sua criança dorme bem. O valor do sono pode ser medido pelo sorriso do seu filho, sua natureza feliz e energia natural. Uma criança pode estar cansada, apresentando problemas de desenvolvimento ou de comportamento. Problemas de sono da criança também podem causar estresse desnecessário para você e os outros membros de sua família.

Muitos pais não tem certeza do quanto a criança deve dormir. Os especialistas informam que a quantidade de sono em cada fase de crescimento varia e também em cada indivíduo de acordo com suas características genética, porém em média podemos estimar:

Bebês (3 a 11 meses): 14 a 15 horas
Crianças: 12 a 14 horas
Pré-escolares: 11 a 13 horas
Crianças em idade escolar: 10 a 11 horas

Segundo relatos de pais, muitas crianças não estão dormindo o suficiente. As crianças dormem períodos diferentes de tempo, seja inferior ou superior as estimativas para sua faixa etária. A maioria das crianças não têm a capacidade de dormir a noite toda, porém muitas vezes o sono é interrompido por dificuldade respiratória ou parassonias do sono.

Estes são alguns sinais de que seu filho tem um problema com o sono:

Você gasta muito tempo "ajudando" sua criança a dormir
Seu filho acorda várias vezes durante a noite
Seu filho ronca muito alto ou se esforça para respirar durante o sono
A criança começa a desenvolver alterações no comportamento, humor ou alterações no desempenho escolar
Seu filho, que costumava ficar seco durante a noite, começa a molhar a cama
Você perde o sono como resultado das alterações no padrão de sono do seu filho

Problemas comuns do sono em crianças pequenas

Muitas crianças têm insônia comportamental da infância. Este distúrbio do sono envolve um ou ambos dos dois seguintes problemas:

Dificuldade em iniciar o sono (distúrbio de associação)

Todos nós acordamos momentaneamente um número de vezes durante a noite. Isto ocorre mais frequentemente durante a fase de sono quando temos a maioria dos nossos sonhos. Esta fase do sono é conhecida como movimento rápido dos olhos (REM). Normalmente, não temos conhecimento desses despertares e voltamos a dormir rapidamente.

As crianças podem chorar quando acordam. Os pais, naturalmente, podem sentir que eles precisam "ajudar" a criança a voltar a dormir. Tentam estimular o sono da criança com alimentação, balanço, pegando no colo ou deitando na cama junto com seu filho. Como resultado, muitas crianças tornam-se incapazes de adormecer por conta própria sem que os pais sigam sempre esta rotina.

Elas dependem da ajuda de seus pais, em vez de aprender a dormir sozinha. A criança acaba associando o ato de dormir com uma pessoa ou atividade (rotina que os pais estabeleceram).

Se isso descreve o seu filho, então ele ou ela pode ter um problema de insônia de associação para iniciar o sono.

Um pai pode reconhecer este problema, dizendo algo como:

"Estou exausto. Tenho que balançar meu filho para que ele durma, inclusive nos cochilos da tarde. Se ele acorda durante a noite, não vai dormir até que eu pegue no colo e balance novamente."

Falta de limites

Os problemas de falta de limites geralmente começam após dois anos de idade. Ele ocorre quando a criança se recusa a ir para a cama, joga-se no chão ou não quer deixar os pais sairem do quarto. Limite de problemas de configuração pode ocorrer em tempo, deitar sesta, ou quando o seu filho acorda durante a noite.

Os pais precisam afirmar que são eles que decidem quando é hora de dormir. Eles deveriam fazer cumprir este tempo, mesmo se a criança discorda ou parece ativo e alerta. As crianças podem ficar muito criativas quando eles querem ficar até mais tarde.

Podem pedir por mais um abraço, um tecido, um copo de água, uma outra história, de ter a luz ligada ou desligada, ou para "dizer uma coisa importante." Pode ser difícil saber o que é real e o que é simplesmente uma tática de atraso.

Você precisa ser firme e consistente quando você responder aos atrasos. Dar a elas só irá encorajar o comportamento. Os pais precisam dar a seus filhos limites bem definidos.

Estas são algumas dicas para ajudar seu filho a dormir melhor:

Seguir uma rotina consistente das horas de dormir. Reservar 10 a 30 minutos para deixar sua criança pronta para ir dormir cada noite.
Estabelecer um ambiente relaxante na hora de dormir.
Interagir com seu filho na hora de dormir. Não deixe televisão, computador, jogos ou vídeos tomarem seu lugar.
Manter suas crianças longe dos programas de TVs, filmes e jogos de vídeo que não estão adequados para suas idades.
Não deixe que sua criança cair adormecido ao ser prendido, balanço, alimentado um frasco, ou ao nutrir.

Na hora de dormir, não permitir que sua criança tenha os alimentos ou bebidas que contenham cafeína. Isto inclui chocolate e refrigerantes. Tente não dar a ele nenhum remédio que contenha estimulantes na hora de dormir. Isto inclui medicinas para tosse e descongestionantes.

Uma criança que fica com bastante sono e dorme bem, tem mais chances de ser alegre durante o dia. Quanto melhor a criança dorme, mais feliz toda a família vai ser. A maioria dos problemas de sono em crianças não são uma consequência de maus pais. Estes problemas também não querem dizer que há algo muito errado com o seu filho.

Se seu filho tem um problema de sono contínuo, então você deve falar com o médico do seu filho ou um especialista do sono.

SONO E ENVELHECIMENTO

As necessidades do sono mudam com o tempo de vida de uma pessoa. Crianças e adolescentes precisam de mais sono do que os adultos. Curiosamente, os adultos idosos necessitam de aproximadamente a mesma quantidade de sono que os adultos jovens: 7 a 9 horas de sono por noite.

Infelizmente, muitos adultos mais velhos, dormem menos do que precisam. Uma razão é que eles muitas vezes têm mais dificuldade para adormecer. Um estudo dos adultos acima de 65 anos descobriu que 13% dos homens e 36% das mulheres levam mais de 30 minutos para adormecer.

Além disso, pessoas mais velhas dormem menos profundamente e acordam mais vezes durante a noite, possivelmente porque elas podem cochilar mais vezes durante o dia. Horários de sono noturno podem mudar com a idade também. Muitos adultos mais velhos tendem a ficar sonolentos no início da noite e despertar mais cedo pela manhã.

Existem muitas possíveis explicações para essas alterações. Os adultos mais velhos podem produzir e secretar menos melatonina, o hormônio que promove o sono. Eles também podem ser mais sensíveis e despertar por causa de mudanças no seu ambiente, como o ruído.

Os idosos também podem ter outros problemas médicos e psiquiátricos que podem afetar o sono noturno. Pesquisadores notaram que as pessoas sem grandes doenças médicas ou psiquiátricas relatam sono melhor.

Não dormir bem pode conduzir a uma série de problemas. Os idosos que têm o sono pobre no período noturno são mais suscetíveis a ter um humor deprimido, problemas de atenção e memória, sonolência diurna excessiva, maior incidência de quedas à noite, e uma utilização mais acentuada de medicamentos ou prescrições para ajudar a dormir. Falta de sono também está associada a uma pior qualidade de vida.

Muitas pessoas acreditam que o sono pobre é uma parte normal do envelhecimento, mas não é. De fato, muitos idosos saudáveis relatam pouco ou nenhum problema de sono. Os padrões de sono mudam à medida que envelhecemos, mas o sono perturbado e o acordar diariamente cansado não fazem parte do envelhecimento normal. Se você está tendo problemas para dormir, consulte o seu médico ou um especialista do sono. Existem tratamentos que podem ajudar.

Distúrbio do Sono

Se você tem um distúrbio do sono pode ser difícil conseguir uma boa noite de sono. Distúrbios do sono podem tornar difícil para adormecer ou permanecer adormecido durante a noite e pode torná-lo sonolento durante o dia. A seguir estão os distúrbios do sono mais comuns entre os adultos mais velhos:

Insônia
Distúrbios respiratórios do sono, como ronco e apneia do sono
Distúrbios do movimento, como a síndrome das pernas inquietas

Insônia

A insônia é a queixa de sono mais comum em qualquer idade. Ela afeta quase a metade dos adultos com mais de 60 anos.

Se você tiver insônia, você pode experimentar qualquer uma ou qualquer combinação dos seguintes sintomas:

Tomar um longo tempo (mais de 30 a 45 minutos) para adormecer
Acordar várias vezes a cada noite
Acordar cedo e não conseguir voltar a dormir
Acordar sentindo-se cansado

No curto prazo, a insônia que durou menos de um mês, pode resultar de uma condição médica ou psiquiátrica. Ou pode ocorrer após uma mudança de circunstâncias pessoais, como perder um ente querido, a deslocalização, ou ser hospitalizado. Contudo, se a insônia durar mais de um mês, é considerada crônica, mesmo se a causa original foi resolvida.

Muitos fatores podem causar insônia. No entanto, nos adultos a razão mais comum de acordar durante a noite é para ir ao banheiro. A ampliação da próstata nos homens e os problemas de incontinência nas mulheres são frequentemente a causa. Infelizmente, acordar para ir ao banheiro durante a noite também coloca os idosos em maior risco de queda.

Os distúrbios que causam dor ou desconforto durante a noite, como azia, artrite, menopausa e câncer, também podem fazer você perder o sono. Condições médicas, tais como insuficiência cardíaca e doença pulmonar podem tornar mais difícil para dormir durante a noite, também.

Condições neurológicas como a doença de Parkinson e demência são muitas vezes uma fonte de problemas do sono, assim como condições psiquiátricas, como depressão. Embora depressão e insônia estejam muitas vezes relacionados.

Muitos idosos também têm hábitos que tornam mais difícil obter uma boa noite de sono. Eles podem cochilar mais durante o dia ou não se exercitar tanto. Gastar menos tempo ao ar livre pode reduzir sua exposição à luz solar e perturbar o seu ciclo de sono. Beber mais álcool ou cafeína pode mantê-los em adormecer ou manter o sono.

Além disso, quando as pessoas envelhecem os seus padrões de sono e vigília tendem a mudar. Os idosos geralmente tornam-se mais sonolentos no início da noite e acordam mais cedo pela manhã. Se não adaptarem as suas horas de dormir a estas mudanças, elas podem ter dificuldade em adormecer e permanecer dormindo.

Por último, muitos adultos mais velhos consomem vários medicamentos diferentes que podem afetar negativamente o seu sono. Muitos medicamentos têm efeitos colaterais que podem causar sonolência ou afetar o funcionamento diurno.

Distúrbios respiratórios do sono

Apneia do sono e ronco são dois exemplos de distúrbios respiratórios do sono: condições que tornam mais difícil de respirar durante o sono. Quando grave, estes distúrbios podem levar as pessoas a despertar frequentemente durante a noite e a estar sonolentas durante o dia.

O ronco é uma condição muito comum que afeta quase 40% dos adultos. É mais comum entre os idosos e aqueles que estão com sobrepeso. Quando grave, o ronco não só provoca frequentes despertares durante a noite e sonolência durante o dia, como também pode interromper o sono do parceiro de cama.

O ronco é causado por um bloqueio parcial da passagem aérea a partir do nariz e da boca para os pulmões. O bloqueio faz com que os tecidos nestas passagens passem a vibrar, levando ao ruído produzido quando alguém ressona.

Existem dois tipos de apneia do sono: apneia obstrutiva do sono e apneia do sono central. A apneia obstrutiva do sono ocorre quando o ar entrando pelo nariz ou boca é parcialmente ou completamente bloqueado, geralmente por causa da obesidade ou o tecido adicional na parte de trás da boca e garganta.

Se esses episódios ocorrem com frequência ou são graves, podem levar uma pessoa a despertar frequentemente durante a noite. Isso pode perturbar seu sono e torná-la sonolenta durante o dia.

Apneia do sono central é menos comum. Ela ocorre quando o cérebro não tem o direito de enviar sinais para iniciar o processo de respiração. Muitas vezes, os dois tipos de apneia do sono ocorrem na mesma pessoa.

A apneia obstrutiva do sono é mais comum entre idosos e entre os que estão significativamente acima do peso, podendo aumentar o risco de uma pessoa para a hipertensão, acidentes vasculares cerebrais, doenças cardíacas e problemas cognitivos.

No entanto, é necessária mais investigação para compreender as consequências a longo prazo da apneia obstrutiva do sono em adultos mais velhos.

Distúrbios de movimento

Dois distúrbios de movimento podem tornar mais difícil para dormir: Síndrome das Pernas Inquietas (SPI) e Movimentos Periódicos de Extremidades (MPE). Ambas as condições podem levar as pessoas a mover seus membros quando dormem, levando a um sono pobre e uma sonolência diurna. Muitas vezes, ambas as condições podem ocorrer na mesma pessoa.

A síndrome das pernas inquietas é uma condição comum em idosos e afeta mais de 20% das pessoas acima de 80 anos. Pessoas com RLS experimentar sensações desconfortáveis nas pernas, como formigamento, rastejando, ou alfinetes e agulhas. Isso muitas vezes faz com que seja difícil adormecer ou manter-se dormindo, fazendo também com que sejam sonolentas durante o dia.

Embora os cientistas não compreendam totalmente o que causa a síndrome das pernas inquietas, a mesma tem sido associada a uma variedade de condições. Algumas destas condições incluem a deficiência de ferro, insuficiência renal e diálise, gravidez e alterações nervosas.

Já os Movimentos periódicos de extremidades é uma condição que leva as pessoas a empurrão e chutar as pernas a cada 20 a 40 segundos durante o sono. Tal como acontece com a SPI, muitas vezes perturba o sono, não só do paciente, mas do parceiro de cama também. Um estudo descobriu que cerca de 40% dos adultos mais velhos têm, pelo menos, uma forma branda de SPI.

Outra condição que pode tornar mais difícil conseguir uma boa noite de sono é o movimento rápido dos olhos, também conhecido como distúrbio comportamental do sono REM (RBD). É um pouco mais comum em homens com idade superior a 50 anos.

Sono REM, ou sono do movimento rápido dos olhos, é a fase mais ativa de dormir sonhando onde muitas vezes ocorre. Durante o sono REM normal, os olhos se movem para trás e para frente por baixo das pálpebras, e os músculos não podem se mover. Nas formas mais graves de distúrbio comportamental do sono REM, os músculos se tornam bastante móveis e sofrem muitas vezes atuam fora de seus sonhos. 